ZDRAVJE

Kdo je primeren za odpravo dioptrije z multifokalnimi introkularnimi lečami in kaj moramo ob tem vedeti?

Prof. dr. Marko Hawlina in dr. Petra Schollmayer: Danes je način odprave dioptrije z vstavitvijo multifokalnih intraokularnih leč že uveljavljen samoplačniški koncept za tiste, ki imajo sivo mreno (strokovno katarakte) in po operaciji ne želijo biti odvisni od očal. Vse več ljudi pa se v zadnjem času odloča za enako operacijo tudi, ko še nimajo sive mrene. To so zlasti vsestransko aktivni ljudje nekako po 45. letu, ki želijo živeti brez očal ali kontaktnih leč, opravljati svoj poklic ali se udejstvovati v športnih aktivnostih, kjer očala predstavljajo oviro, sploh če potrebujejo več različnih očal za različna opravila, npr. vožnjo, delo z računalnikom ali branje. Ob tem jih pogosto zanima, kakšne morebitne nevarnosti so povezane s takimi posegi, ali so ti posegi trajni in ali so zanje sploh primerni. V Portorožu imamo specializiran center, kjer opraviva več sto tovrstnih posegov letno in deliva zadovoljstvo z našimi pacienti. Na spletni strani www.hawlina.eu lahko najdete vse odgovore na ta vprašanja, ki jih danes na kratko povzemava v tem sestavku. Pri tem ne želiva ničesar olepševati, ampak predstaviti pričakovane oz. možne težave, zlasti v prvih mesecih po operaciji.

Ekipa našega centra, ob dr. Petri Schollmayer in prof. dr. Marku Hawlini je pomembno tudi osebje, ki skrbi za sprejem in pripravo bolnikov, in komunikacijo s pacienti ter javnostjo.

Kaj sploh naredimo pri operaciji zamenjave intraokularne leče?

Pri tej operaciji skozi zelo majhno vstopno rano z ultrazvočno sondo premera 2 mm odstranimo očesno lečo, v lečno ovojnico pa vstavimo umetno lečo, s katero odpravimo dioptrijo. Monofokalne leče, ki so v širši uporabi že več kot 30 let, se od multifokalnih razlikujejo le v inovativni obliki sprednjih in zadnjih ploskev leče, ki omogočajo lom svetlobe tako, da nam omogoča dober vid na vse razdalje.

Pa vendarle to ni enak poseg kot operacija sive mrene z drugo lečo, ampak je predoperativen postopek (očesne meritve) bistveno bolj zahteven in natančen. Drugačno je tudi vodenje pacienta po operaciji.

Ali telo lahko zavrne umetno intraokularno lečo?

Intraokularne leče so povsem inertne in nimajo imunskih lastnosti. Leče iz tega materiala so v uporabi že preko 30 let in doslej niso bile nikdar vzrok zavrnitve, v kolikor ni pridruženega vnetja ali okužbe.

V življenju se dioptrija spreminja, zakaj po vstavitvi intraokularnih leč ne bi bilo tako tudi poslej in se bo dioptrija spreminjala tudi po vstavitvi umetnih leč ?

V mladosti se nam dioptrija spreminja predvsem zaradi tega, ker nam oko raste, torej se spreminja njegova osna dolžina in ukrivljenost roženice. V kasnejših letih oko ne raste več in se dioptrija spreminja zato, ker se spreminja očesna leča. Ta postaja trša in se ne prilagaja več na bližino, hkrati pa se začne motniti, s tem pa se spreminja tudi lomnost svetlobe in posledično dioptrija. Če torej lečo nadomestimo z umetno, ki se ne spreminja več, ostaja dioptrija očesa stabilna.

Katere dioptrije so najbolj primerne za korekcijo z multifokalnimi lečami?

Načeloma so za ta način korekcije najprimernejši pacienti, ki so daljnovidni, kar pomeni, da imajo dioptrijo, ki jo korigirajo s konveksnimi ali »plus« lečami. Taki ljudje vedo, da je potrebno očala nositi tako za daljavo, še bolj pa za bližino. Prav tako so za tovrstne posege primerni ljudje, ki imajo višjo kratkovidnost. Pri teh je visoka dioptrija na očalih ali kontaktnih lečah v mladosti nujno potrebna pri gledanju na daljavo, ko pa se pojavi še starostna daljnovidnost, morajo imeti dve vrsti očal ali progresivna očala.

Katere dioptrije so za korekcijo z multifokalnimi lečami manj primerne ?

Vsekakor so najmanj primerne nizke dioptrije, tako v minusu, kot v plusu, nekako to velja za dioptrije med -1.5 do +1.0. Če ima kandidat za operacijo s takimi dioptrijami prozorno očesno lečo, bo daljnovidni še vedno dokaj dobro videl na daleč, za blizu pa bo potreboval le lahka očala. Obratno pa bo tisti, ki ima nizko »minus dioptrijo«, npr. -1.0, odlično bral brez očal, na srednje razdalje pa bo videl še dokaj dobro in za daljavo nosil le lahka očala. Prav tako so seveda manj primerni kandidati za zamenjavo leč tisti, ki na daleč vidijo povsem dobro brez očal, želeli pa bi se jih znebiti le za blizu. Razlog za to je v tem, da je prozorna človeška leča omogoča optično boljšo kvaliteto vida kot katerakoli umetna leča.

Kako pa je s korekcijo astigmatizma?

Če imamo astigmatizem (različna ukrivljenost roženice ali leče v različnih smereh-poldnevnikih, kar lahko primerjamo npr. z rugby žogo), je to možno odlično korigirati z implantacijo toričnih multifokalnih leč. Te leče so izdelane zelo natančno in jih po posebnem izračunu naročamo za vsakega pacienta posebej. Pacienti, ki smo jim korigirali tako daljnovidnost, kratkovidnost kot tudi astigmatizem, so po operaciji eni najbolj zadovoljnih, saj so bili prej vezani na očala tako na daleč kot na blizu, zato so pogosto imeli troja očala ali zelo draga progresivna očala.

Po operaciji pri vsakem pacientu pregledamo in preverimo položaj leče, nato gre pacient lahko domov.

Kakšni so pričakovani odmiki od idealne dioptrije po operaciji?

Najnovejše formule omogočajo zelo natančne izračune dioptrije po operaciji. Zavedati pa se je potrebno, da je oko biološki optični sistem in je nemogoče v 100 % s katerokoli formulo napovedati pooperativno lego umetne leče. Zato v našem centru vse meritve ponovimo vsaj trikrat in to na treh različnih aparatih. Kljub vsej natančnosti pa lahko prihaja do manjših odmikov, ki pa niso veliki. Pri naših pacientih je nekako 90 % znotraj +- 0.5 dioptrije, skoraj vsi pa v območju do 1 dioptrije. Po pravilu so odmiki od ničle večji pri pacientih z zelo visokimi dioptrijami ali astigmatizmi, za katere pa je še vedno izjemno dober uspeh, če po operaciji dioptrijo znižajo z
npr. -12.0 na -1.0.

Ste morali po operaciji kako lečo že zamenjati zaradi nepričakovane pooperativne dioptrije?

Zaenkrat lahko rečemo, da nam po več kot 10 letih izkušenj še ni bilo potrebno zamenjati niti ene leče. Pri enem bolniku, ki je imel zaradi posebne oblike sive mrene zelo nepravilen odboj svetlobe, ki je povzročil napačne meritve, smo napravili pooperativno korekcijo dioptrije z vstavitvijo dodatne intraokularne (add-on) leče v oko. To je uveljavljena tehnika, ki smo jo uporabili tudi pri nekaterih pacientih, ki so bili operirani drugje in so imeli veliko razliko v dioptriji med očesoma. Ta tehnika omogoča povsem neinvazivno korekcijo preostale dioptrije, ko skozi 2 mm veliko odprtinico vstavimo zelo tanko upogljivo intraokularno lečo za zenico pred že vstavljeno lečo.

Ste morali kakšno lečo zamenjati zaradi nezadovoljstva pacientov z vidom?

Prav tako nam doslej ni bilo potrebno zamenjati niti ene leče zaradi nezadovoljstva pacientov s pooperativnim rezultatom. Nekaj pacientov je v prvih treh do šestih mesecih potrebovalo nekaj več privajanja in ob tem svetovanja.

Zdi se nam zelo pomembno, da jih skozi to obdobje privajanja (bolj strokovno se za to uporablja izraz nevroadaptacija) pripeljemo mi in jih ne napotujemo k področnim oftalmologom, ki morda ne poznajo vseh specifičnosti vstavljenih leč. Velike večine naših pacientov nekako po obdobju zaključene nevroadaptacije praktično ni več nazaj, zato jih čez čas pokličemo mi, ker v naših študijah preverjamo tudi dolgoročno uspešnost teh operacij. Praktično pri vseh je stanje tudi več let po operaciji stabilno, zato kontrolnih pregledov niso več potrebovali.

Kateri pacienti pa so imeli v prvih tednih po operaciji največ težav?

Navadno je največ težav takoj po operaciji povezanih z nestabilnim solznim filmom, saj moramo ob operaciji uporabiti jodovo razkužilo ter anestetične kapljice, po operaciji pa morajo še nekaj tednov vkapavati kapljice proti morebitnim okužbam in vnetju. Vse to nekoliko destabilizira očesno površino. Ker je stabilen solzni film pogoj za oster vid, je možno, da imajo pacienti v času jemanja kapljic lahko še nekoliko bolj meglen vid. Težave lahko trajajo nekoliko dlje pri pacientih, ki imajo kronična vnetja robov vek ali suhe oči. Vendar se velika večina
teh težav ob ustrezni terapiji kmalu umiri.

Pravite, da pred operacijo izločite kot neprimerne vse paciente, ki imajo kakršnokoli drugo očesno bolezen, npr. spremembe v rumeni pegi (makuli) ali glavkom. Kaj pa, če teh sprememb ob operaciji še ni bilo in se pojavijo kasneje? Je potrebno potem lečo zamenjati?

Ne. Nobena študija še ni pokazala potrebe po zamenjavi mutifokalnih leč z monofokalnimi, če se kasneje pojavijo težave z mrežnico. Mi smo doslej imeli nekaj bolnikov, pri katerih se je več let po implantaciji multifokalnih leč na enem očesu razvila bodisi makulopatija zaradi epiretinalne membrane ali sladkorne bolezni, ali pa je prišlo do starostnih sprememb. Vsi bolniki so še vedno videli razmeroma dobro tudi brez očal in niso imeli večjih težav zaradi same multifokalne leče. Vsi so na vprašanje ali bi si zamenjavo želeli in potem nosili očala, odvrnili, da si tega ne želijo. Tudi mednarodne študije niso pokazale potrebe po zamenjavi leč, če se patološke spremembe pojavijo kasneje, še vedno pa seveda priporočajo, da pacientom, ki spremembe, zlasti na obeh očeh, že imajo, ne vstavljamo multifokalnih leč.

Bi pacientom, ki so bili na eno oko že operirani z monofokalno lečo ali pa imajo na eno oko slab vid zaradi drugih bolezni, enostranska vstavitev multifokalnih leč odpravila potrebo po očalih?

Da, po naših izkušnjah je temu tako. Imamo kar nekaj pacientov, ki so bili na eno oko pred leti že operirani in se jim je kasneje razvila siva mrena tudi na drugo oko. Ker so želeli biti neodvisni od očal, so se odločili za to možnost in so prav vsi zelo zadovoljni. Pri tem starost ni igrala pomembne vloge. Pred kratkim je bila operirana pacientka, ki ima na eno oko slab vid zaradi druge bolezni. Ker je imela astigmatizem, smo ji svetovali monofokalno torično lečo. Gospa, čeprav že kar v letih, je po operaciji sicer odlično videla na daljavo, vendar si ni želela nositi očal za bližino. Ker si je tako močno želela neodvisnosti od očal, smo ji monofokalno torično lečo zamenjali z multifokalno in zdaj je z vidom, predvsem pa nad tem, da ni več odvisna od očal (tudi na blizu zdaj lahko bere droben tisk) zelo zadovoljna. Podobno je z vidom brez očal zelo zadovoljna npr. zdravnica, ki je imela na eno oko poškodbo vidnega živca ali 92-letna gospa, ki rada bere in je imela eno oko prizadeto zaradi tumorja na nosu, zaradi česar ni mogla nositi očal.

Je po operaciji dejansko možno pričakovati popolno neodvisnost od očal. Ali to pomeni, da očal prav nikdar ne bo potrebno več nositi ali jih bomo tu in tam še potrebovali?

Pri naših pacientih natančno spremljamo pooperativni uspeh, ne le takoj po operaciji, ampak tudi več let po operaciji. Približno 80 % naših pacientov nikoli ne nosi več očal, preostala petina pa jih občasno potrebuje za branje zelo drobnih tekstov ali npr. pri vožnji v slabših pogojih. Pri tem gre v veliki večini za zelo majhne dioptrije, ki pa vendarle dodatno izostrijo vid. V večini časa tudi ti pacienti očal ne potrebujejo in jih tudi ne nosijo. Le nekaj naši pacientov očala na daleč ali za blizu še vedno potrebuje zaradi posebnosti poklica.

Z natančnim pregledom oči pred operacijo ugotovimo, ali je pacient primeren za zamenjavo intraokularnih leč.

Pogosto se pudarja, da za te operacije niso primerni tisti pacienti, ki imajo nerealna pričakovanja? Kateri pa so taki pacienti?

Naša prva naloga je, da bolnike realno informiramo o tem, kaj lahko z operacijo pridobimo in skupaj s pacientom postavimo cilje, ki jih želimo doseči. Nerealna pričakovanja so navadno posledica nagovarjanja k operaciji in nekritičnega in senzacionalističnega oglaševanja, ki smo mu bili priča zlasti s strani hrvaških klinik. Oglaševanje pozroča vtis, da bomo z operacijo praktično kot po čudežu in takoj videli odlično, tudi če smo imeli zelo visoko dioptrijo ali astigmatizem. Prav tako je nerealno pričakovati, da prve tedne po operaciji ne bomo imeli občutka bleščavosti, včasih prehodnih zameglitev in neprijetnih svetlobnih fenomenov zlasti pri vožnji ponoči. Prav tako je možno, da bomo imeli povečano občutljivost na svetlobo, saj je bila siva mrena neke vrste filter, ki je deloval kot sončna očala. Umetne intraokularne leče so bistre in prozorne, zato po operaciji pada več svetlobe v oko. Ta svetloba sicer ni škodljiva, ker imajo vse intraokularne leče UV filter, vendar je potrebno nekaj časa, da se v mrežici vzpostavijo adaptacijski mehanizmi, ki zmanjšajo svetlobno občutljivost. V kolikor pacientov o vsem tem ne informiramo pred operacijo, imajo dejansko lahko nerealna pričakovanja. Je pa res včasih nekaj takih, ki nas presenetijo s tem, da po operaciji, pri kateri smo jim znižali zelo visoko dioptrijo skoraj na ničlo, stalno preverjajo vid in ugotavljajo, ali vidijo z enim očesom morda rahlo slabše kot z drugim očesom in iščejo drobne razlike, ki so skoraj vedno prisotne. Tu včasih opažamo dejanske osebnostne razlike.

Kakšni pa so stranski učinki teh operacij?

Zgodnji stranski učinki so izredno redki. Možno je vnetje ali ostanek dioptrije. Pozneje se največkrat zamotni zadnja lečna ovojnica v katero vstavimo umetno lečo, kar odpravimo z enostavnim ambulantnim posegom z laserjem. Pri visoko kratkovidnih ljudeh je večje tveganje za odstop steklovine ali mrežnice, vendar je možno z natančnim predoperativnim pregledom nevarne spremembe zgodaj prepoznati in jih preprečiti z laserjem. Vsem pacientom natančno pojasnimo simptome odstopa steklovine ali mrežnice in da morajo takoj na pregled k najbližjemu okulistu. Največkrat tveganje ni tako veliko, da bi se zaradi tega morali posegu odpovedati. Pri nas je le pri dveh bolnikih po operaciji sive mrene prišlo do odstopa mrežnice, zaradi česar je bil potreben dodaten poseg na Očesni kliniki v
Ljublani. Pri obeh je bila siva mrena pred operacijo precej gosta, zato je bila operacija neizbežna. Oba sta prišla na pregled pravočasno, zato se je mrežnica po posegu normalno zacelila in danes spet vidita odlično.

Nekateri pravijo, da so multifokalne leče povezane z zaznavanjem motečih svetlobnih fenomenov kot so krogi okrog luči in razpršena svetloba.

Z najnovejšimi modeli leč, ki jih vgrajujemo danes, seveda ob pogoju, da je bil izračun in operacija optimalno izvedena, teh težav praktično ni več oz. so prehodnega značaja. Pacientom povemo, da je možno, da bodo prve mesece po operaciji še zaznali določene kroge ali odbleske okrog luči pri vožnji ponoči, ali, da jih bo zaradi povečane svetlobe nekaj časa motila močna svetloba.

Svetlobni fenomeni, najpogosteje v obliki krogov okrog luči ponoči, so pogosto del opažanj pacientov, ki jim vgradimo difraktivne trifokalne leče. Največkrat to opažajo prvi mesec po operaciji, nato se to hitro zmanjšuje in kmalu ni več moteče. Ti krogi nastajajo v očesu zato, ker so difraktivne multifokalne leče konstruirane tako, da imajo na svoji sprednjji ali zadnji ploskvi difrakcijske kroge, ki lomijo svetlobo pod različnimi koti.

Zakaj svetlobni fenomeni, kot so krogi okrog luči ponoči, pri nekaterih trajajo dlje kot pri drugih?

Če opažanju svetlobnih fenomenov, ki sami po sebi navadno niso zelo moteči, ne namenjamo večje pozornosti, bodo vse manj opazni in jih sčasoma ne opazimo več. To ni zato, ker bi se leča npr. zgladila, ampak zato, ker v procesu nevroadaptacije v možganih pride do supresije teh svetlobnih fenomenov, kar je bilo pred kratkim dokazano tudi s funkcionalno magnetno resonanco. Če pa nekdo te svetlobne fenomene stalno išče in jim s tem daje pozornost, jih bo vedno videl. Večina pacientov pove, da je po treh mesecih teh svetlobnih fenomenov, ki so lahko v začetku moteči, za kakih 60 % manj, sčasoma pa jih ne opažajo več.

Kako izberete tip leče za posameznega pacienta?

Imamo dolgoletne izkušnje z več vrhunskimi proizvajalcev leč, kot so Alcon, Physiol, VSY, SIFI Biotech, Johnson & Johnson (prej AMO), Zeiss. Razlog za to, da vgrajujemo leče več proizvajalcev, je to, da se vsaka leča nekoliko razlikuje od druge. Danes sta najmodernejši dve vrsti intraokularnih leč: trifokalne leče in leče s podaljšanim goriščem. Osnovna razlika med tema dvema skupinama je, da imajo trifokalne leče difraktivne kroge, ki omogočajo odličen vid na blizu na razdalji med 35-40 cm, pa tudi na srednjih razdaljah in na daljavo. Morda je z njimi prve mesece nekoliko težje voziti ponoči, ker imajo nekoliko več odsevov okrog luči. Za razliko od teh imajo leče s podaljšanim goriščem (extended depth of focus, EDOF) leče morda oster vid na 45-55 cm, prednost pa je, da večina pacientov ne vidi odsevov okrog luči ponoči. Vse te leče so vrhunsko izdelane in imajo najboljše lastnosti glede optike, izdelave, stabilnosti in trajnosti. Predvsem se najprej z vsakim pacientom pred operacijo natančno pogovorimo, kakšne so njegove vsakodnevne aktivnosti in prevladujoče zahteve, predvsem branje, delo na računalniku, vožnja ponoči, športne aktivnosti, zelo natančna ročna dela ipd. Če na primer nekdo dela pretežno na računalnik in je poleg tega še strasten bralec, ponoči pa ne vozi veliko, bomo najverjetneje izbrali trifokalno lečo. Če gre za nočnega voznika, ki ne bere veliko knjig, ampak za branje uporablja bolj računalnik, se bomo verjetno odočili za EDOF leče.

Kako pa je s cenami?

Cene operacije s trifokalnimi ali EDOF lečami se pri vseh izvajalcih v Sloveniji gibljejo med 1700-2300 eur na oko. To je res investicija, vendar se, če pomislimo, koliko smo v življenju dali in bi še dali za očala, izravna. Pri cenah je potrebno biti previden, saj primerjave niso vedno možne, saj različni izvajalci uporabljajo različno kvalitetne leče ter tudi druge materiale. Pri starejših modelih bifokalnih multifokalnih leč bodo navedene cene lahko tudi 1.500 eur na oko, vendar so to starejše generacije leč s slabšimi optičnimi lastnostmi ter več svetlobnimi fenomeni, zato je cena nižja.

Pri nas takih leč sploh ne vstavljamo, zato jih niti nimamo na ceniku, ker ne želimo privabljati pacientov s ponudbami, ki niso več optimalne. Na Hrvaškem so cene zelo podobne ali celo nekoliko višje kot v Sloveniji, vsekakor pa je vse skupaj tam dražje, če vračunamo še stroške poti na preglede, operacijo in pooperativne kontrole. Pri nas so vsi pooperativni pregledi v roku 3 mesecev vključeni v ceno. Pri tem pa je tisto, kar največ pomeni našim pacientom, svoboda gibanja in nova kvaliteta življenja ter da se počutijo varne, saj smo tudi po operaciji zanje vedno dosegljivi. Veliko jih reče: »Če bi vedel, da bo to tako dobro, bi si dal to napraviti že zdavnaj«.

Kontakt:
Okulistični center Hawlina & Schollmayer, Obala 77, 6320 Portorož, www.hawlina.eu, Tel: 031 394 224, Email: info@hawlina.eu